DRG如何决定医院获得多少报酬

黑人女医生和住院病人谈话
大卫·萨克斯/斯通/盖蒂图片社

医疗保险某些私人健康保险公司使用DRG支付系统.当你被医院收治为住院病人时,当你出院时,医院会给你分配一个DRG,根据您住院期间所需的护理。医院得到固定金额的DRG,不管它到底花了多少钱来治疗你。如果一家医院能以比医疗保险支付给你的DRG更少的钱有效地治疗你,然后医院在住院治疗上赚了钱。如果医院花在照顾你上的钱比医疗保险给你的医生的钱还多,然后医院在住院治疗上亏了钱。

DRG是什么意思?

DRG代表“诊断相关组”,Medicare的DRG系统称为Medicare严重性诊断相关组,或MS-DRG,用于确定医院付款住院病人预期支付系统,或IPPS.该系统用于将住院病人住院期间的各种诊断分为组和分组,使医疗保险能够准确支付住院费用。DRG背后的想法确保医疗保险报销充分反映医院病例组合的基本作用[ie,医院治疗的病人类型,以及他们的医疗问题的严重性]决定成本的作用以及医院治疗病人所需的资源量。

截至2015年10月,用于确定DRG的诊断基于ICD-10码.

DRG过去一直用于住院治疗,但是《21世纪治愈法》,2016年末颁布,要求医疗保险和医疗补助服务中心开发一些适用于门诊手术的DRG,这要求尽可能类似于DRG,该DRG适用于在住院病人基础上进行的相同手术。

医疗保险和私人保险公司也试行新的支付系统类似于当前的DRG系统,但有一些关键的区别,包括将住院和门诊服务组合为一个付款包的方法。一般来说,其理念是捆绑支付比服务费支付更有效,并产生更好的病患效果(服务提供商根据执行的每项服务付费)。

在“中了解更多有关此的信息”DRG 101:什么是DRG?它是如何工作的?“以及在本DRG摘要,由CMS出版。

计算一家医院为一个特定的医生支付多少钱

为了计算医院为任何特定的住院治疗支付的费用,你必须先知道分配了什么DRG因为住院。此外,你必须知道医院的基本付款率,这也被称为“每个病例的付款率”。打电话给医院的账单,会计,或个案管理部门,询问其医疗保险基本缴费率是多少。

根据分配给每个DRG的患者所需的平均资源量,为每个DRG分配一个相对权重。您可以按照以下说明下载医疗保险和医疗补助服务中心提供的图表来查找特定DRG的相对权重:

  1. 这个网页在CMS网站上。
  2. 向下滚动到页面底部。找到标题为“下载”的区域。
  3. 下载表5(最终规则和更正通知;这是2018财年)。
  4. 打开将信息显示为Excel电子表格的文件(以“.xlsx”结尾的文件)。
  5. 标记为“权重”的列显示每个DRG的相对权重。

平均相对权重为1.0。相对重量小于1.0的DRG治疗的资源密集度较低,一般治疗成本较低。相对重量超过1.0的DRG通常需要更多的资源来治疗,而且治疗成本更高。相对重量越大,使用该DRG治疗患者需要更多的资源。这就是为什么非常严重的医疗状况,比如器官移植,具有最高的DRG重量。

为了弄清楚你的医院为你的住院治疗支付了多少钱,您必须将您的DRG相对权重乘以医院的基本支付率。以下是一个例子,当您的DRG的相对权重为1.3时,医院的基本付款率为6000美元:

6000美元x 1.3美元=7800美元。你的住院费是7800美元。

医院的基本付款率如何工作?

基本付款率分为劳动部分和非劳动部分.根据工资指数调整各地区的劳动力比例。阿拉斯加州和夏威夷的非劳工部分有所不同,根据生活费用的调整。

由于医疗资源成本和劳动力在全国范围内,甚至在医院之间也各不相同,医疗保险为接受医疗保险的每个医院分配不同的基本支付率。例如,曼哈顿的一家医院,纽约市的劳动力成本可能更高,维护设施的成本更高,比诺克斯维尔的医院更高的资源成本,田纳西。曼哈顿医院的基本付款率可能比诺克斯维尔医院高。

在你的医院确定混合费率时,医疗保险的其他因素包括它是否是教学医院有住院医生和实习生,不管是不是在农村,它是否关心贫困人口和未参保人口中不相称的比例。每一项都会增加医院的基本支付率。

每年十月,医疗保险为每个医院分配一个新的基本支付率。这样,医疗保险可以调整支付给任何一家医院的费用,不仅仅是基于全国性的通货膨胀趋势,但也有区域趋势。例如,随着地理区域的发展,该地区内的医院可能会失去其乡村名称。

医院是盈利还是亏损?

MS-DRG系统于2008年实施后,医疗保险确定,由于编码改进,医院的支付率增加了5.4%(即,与患者的医疗问题严重程度无关)。因此,医疗保险降低了基本支付率来解释这一点。但各医院团体认为,由于编码改进,实际增长率仅为3.5%。他们的基础利率降低了太多,导致2013年至2028年损失收入413亿美元.

农村地区的医院越来越困难,具有近年来,农村医院关闭越来越普遍。.也有迹象表明,即使是成熟的,大量贩运的医院亏本在一些地区,但这部分是由于高价格技术的过剩,在同一地理位置的多家医院复制,以及医院在设施和基础设施扩建方面的支出。

最大的非营利医院,然而,2017年实现投资收入210亿美元,当然也不会在经济上挣扎。面临的挑战是,如何确保一些医院在同一个支付系统下不在红色区域内运营,这将使其他医院很好地进入盈利领域。这是一项复杂的任务,虽然,不仅仅是基于DRG的支付系统,在可预见的未来,这将继续是一个挑战。

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