医院操纵医疗保险两个午夜规则以避免罚款

医院再入院减少计划的效果

医生在床上与病人交谈,病人与心脏监护仪相连。
医院可以接纳你为住院病人或监视你的观察。Ariel Skeley/Blend图像?华盖创意

自2010年颁布《负担得起的医疗法案》以来,医疗保险在控制成本方面已经发生了变化。这些变化可能会产生意想不到的后果。虽然你在医院接受的护理可能有所改善,当你被观察时,你可能会为同样的服务付出不成比例的更多。

医院再入院减少计划的工作原理

住院已经够糟糕的了。在同一个月内,因同一病况再次入院的情况更糟。当人们重新入院的时间如此之短时,这表明他们的护理没有得到优化,或者他们已经提前出院。鼓励医院改善病人护理,联邦政府制定了再入院减少计划。

2012年10月,医疗保险和医疗补助中心开始惩罚那些在30天内有大量病人返回住院的医院。医院再入院减少计划,根据《负担得起的医疗法案》创建,特别关注入学情况心脏病发作,,心力衰竭,和肺炎.髋/膝关节置换术慢性阻塞性肺疾病于2015年加入监测条件,并冠状动脉旁路移植术,安只住院手术,从2017年开始加入。目标疾病的再入院率从2007年的21.5%下降到2015年的17.8%。

随着医疗保险降低对医院的支付高达百分之三的再入院率,这些处罚可能会严重影响医院的财务生存能力。仅在2018,2,在2017年10月至2018年9月期间,573家医院因重新入院而面临处罚。罚款总计5.64亿澳元,比2017年增加36美元。

午夜规则的工作原理

2013年10月,《负担得起的医疗法案》改变了医疗保险覆盖您医院的方式。而不是根据你的病情来进行报道,这取决于你在医院呆了多久。除非你的手术在住院病人名单上,A部分只在您的住宿超过两个午夜时生效。这被称为2-午夜法则.当你不符合这些标准时,“你被放”在观察中。”“

自裁决生效以来,观察停留率一直在上升。根据Medpac的说法,“观察时间(包装和单独支付)大幅增加,从2006年的2300万到2013年的5300万。”“

这是如何影响你支付的

当你住院时,您的医疗保险A部分福利生效。您的住宿可享受60天的免赔额。如果你的医疗保险B部分(医疗保险)支付了住院观察的费用,那么你的花费往往比你支付的要少。这就是说,A部分倾向于让政府付出更多的代价。

甲方支付住院费用,乙方支付观察费用。

逻辑上,您为相同的护理支付不同的金额,这取决于您的住院时间是如何标记的。你愿意付1美元吗?三百四十A部分免赔额或所有医院的20%B部分保险费用??

这对您住院的影响

医院的目标是避免再入院和昂贵的处罚。根据午夜规则,观察停留时间增加,这会给他们带来优势。观察停留不计入再入院指标。一些人质疑医院是否在通过将患者置于观察状态来颠覆罚款制度,从而对系统进行赌博。

然而,医院也希望得到他们服务的补偿。事实是,医院更可能从医疗保险中获得付款,而不是从一些无力负担的低收入受益人.医院可以从住院病人中获得比观察停留更多的收益。

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医院再入院减少计划有其利弊。再入院率正在下降,这意味着人们正在接受更好的住院治疗。然而,医院可能在操纵“午夜2点”规则,以避免将患者的住院时间标记为再入院。问题不应该是什么对医院更有好处,而应该是你得到了适当的帮助,根据您的医疗需求提供合理的护理。如果您有医院再入院减少计划审查的医疗条件之一,您可能需要与您的医疗保健提供者进行沟通,以确保您的住院医嘱是适当的。

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文章来源
  • 医疗保险和医疗补助中心。医院再入院减少计划(HRRP)。https://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient-assessment-instruments/value-based-programs/hrrp/hospital-readmission-reducation-program.html.3月26日更新,2018。

  • 医疗保险支付咨询委员会。医院再入院减少计划已成功地为受益人和医疗保险计划。http://www.medpac.gov/-blog-/the hospital readmissions reduction program-(hrrp)-已成功地为受益人和医疗保险计划/2018/06/15/The hospital readmissions reduction program has succeeded for受益人和医疗保险计划。6月15日出版,2018。

  • 医疗保险和医疗补助服务中心。2018财年最终规则和更正通知数据文件.https://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-payment/acuteinpatientpps/FY218-IPPS-final-rule-home-page-items/FY218-IPPS-final-rule-data-files.html?dlpage=1&dlentries=10&dlsort=0&dlsortdir=升序。

  • Zuckerman RBSHIGHOND SH,Orav EJRuhter J爱泼斯坦.再入学,观察,以及医院再入院减少计划。N Engl J Med 2016年;37:1543-1551。doi:10.1056/nejmsa1513024。